Nr. 170
Elversberg am 30. September 1902
Vor dem Standesbeamten erschien heute der Persönlichkeit nach bekannt der Kaminbauer Heinrich Gromment wohnhaft in Elversberg katholischer Religion, und zeigte an, daß von der Barbara Gromment, geborene Kraeber, seiner Ehefrau, katholischer Religion wohnhaft bei ihm zu Elversberg in seiner Wohnung am neunundzwanzigsten September des Jahres tausend neunhundert zwei mittags um zwölf Uhr ein Mädchen geboren worden sei und daß das Kind die Vornamen Rosa Katharina erhalten habe.
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben
Heinrich Gromment.